【2008/12/18 經濟日報】 【經濟日報／記者 邱金蘭】

小陳（化名）87年3月向保險公司投保一張分紅終身壽險，並附加定額型手術醫療終身保險附約，92年8月小陳因「臉部多處皮膚良性腫瘤」，到醫院接受手術切除，並獲健保給付。 出院後，小陳向保險公司申請手術醫療保險金，但保險公司以這次事故並非疾病為由，拒絕給付。

保險公司認為，根據小陳就診病歷，其臉部多處皮膚良性腫瘤的術後病理報告是「鼻部內皮痣及右臉頰複合痣」，並無發炎、膿瘍情形，因此並不是疾病，不在小陳投保的定額型手術醫療終身保險保障範圍內，難以給付。

但小陳主張，一般切除「痣」的美容手術，應不屬健保給付範圍，這次他做的手術，已獲健保給付，顯見不是一般美容手術，保險公司不應以非屬疾病為由而拒絕理賠。小陳不服，向保險事業發展中心申訴。

保發中心調處認為，「痣」的正式名稱是黑色素細胞瘤，為皮膚的一種良性腫瘤，是否屬於疾病，應由其大小及病理組織的變化判斷。一般而言，如果「痣」的體積不大，以雷射治療即可；但小陳接受的治療方式是手術切除，顯見其大小應已達一定規模，且主治醫師在臨床上，應已考量其產生病變的可能性，所以才會在手術切除後向健保局申請醫療費用給付。

保險公司單以沒有發炎、膿瘍現象，就否認主治醫師在手術前的臨床判斷，似嫌過於狹隘，也缺乏證據支持。因此，保發中心建議，保險公司應綜合醫療過程、保險契約內容等重新評估，才符合保險真意。

通常「痣」的切除，除非是有病變，否則多屬保險（含健保）不賠的美容手術。小陳雖然切除後的化驗結果屬良性，但醫師決定動手術切除，健保又有給付，顯示主治醫師當初懷疑有病變的可能。

從這個個案可以提醒保戶注意，並不是所有「痣」的切除，保險公司都會理賠。原則上，一般「痣」的切除會被視為美容手術；若有病變，才可能不被視為美容手術。但如何認定是否有病變還是美容手術，就要看健保是否有給付、化驗結果是否為惡性等。

保戶碰到類似情況時，若真的是屬於有病變的「痣」，就可以據理力爭。